当你观看一部“烧脑”推理剧，在结合证据和剧情的基础上，作出猜测，最终还原真相时，会有如释重负般的豁然开朗。当一名有着20余年临床经验的医生，经历病情剖析的假设—论证—质疑—印证结论后，也会有揭开谜底般的酣畅淋漓。西安国际医学中心医院心脏病医院CCU主任潘侨近日接诊了一位特殊的患者小烨（化名），病因似乎显而易见、求证却跌宕起伏。

23岁的小烨因胸闷、胸痛、气短、乏力20小时，在外院治疗未缓解症状，被急诊送至西安国际医学中心医院。典型的心前区胸痛、心电图呈现动态演变、肌钙蛋白升高——小烨的各项指标符合心肌梗死的三个诊断标准，初步考虑为“急性心肌梗死”。

无限接近真相≠完全等同真相

按照以往的经验，心肌梗死患者在DSA手术室完成诊断性造影，根据病变状况考虑下一步治疗方案，打通血管的堵点，故事告一段落。但是，实际情况并非如此：小烨的造影结果显示血管光滑，没有堵点；心脏超声结果显示，各心腔大小及大血管内径未见异常，各瓣膜未见病理性返流。那么小烨所说的“持续性胸痛”缘何而来？

入院时，小烨处于焦虑状态，他说自己是持续性胸痛，可结合他的表现来看，胸痛有间歇期。且术后胸痛的症状明显缓解，到底是哪一环节出了问题？潘侨主任脑海中闪过“MINOCA”这个词：非阻塞性冠状动脉病变心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries）。

根据2019 AHA 非阻塞性冠心病心肌梗死诊疗指导声明：MINOCA指发生急性心肌梗死，但冠状动脉造影排除阻塞性冠心病（冠脉狭窄＜50%）。现有研究表明，每20例急性心肌梗死中，就有1例为MINOCA。必须进一步通过影像学或功能学检查去评估其真实的影响程度。

“快！做磁共振观察心肌有无受损及程度。”影像诊疗中心陈宝莹副主任为小烨进行心脏磁共振平扫及增强扫描。结果提示：患者有急性心肌损伤，考虑心肌梗死。结果验证了小烨的心肌大片区失活。

心肌梗死≠血管阻塞

血管像河道，血流似河流，心肌好比是田地。潘侨主任介绍，如果河流堵塞，时间久了田地就会寸草不生。即便恢复河流灌注，田地也未必能恢复如前，心肌的灌注更是如此，心肌梗死≠血管阻塞，两者有相关性但不完全等同。冠状动脉造影仅仅代表200um以上的心外膜血管在造影时的通畅程度，对心肌灌注起关键作用的微循环功能评价，作用有限。

方向比努力更重要，对于医生而言更是如此，准确把握病因方向，才能有效治疗。心脏磁共振，成为非侵入性诊断心肌疾病的金标准，能准确地鉴别心肌炎、应激性心肌病、心肌病淀粉样变性、扩张性心肌病及心肌梗死等，并能对心肌梗死后心肌纤维化进行定量评估。

在对小烨给予抗凝药物、抗血小板药物等心肌梗死对症治疗后，小烨康复出院。也许过程惊心动魄、也许结果波澜不惊。潘侨主任和她的团队在医学探索中孜孜不倦，百转千回后终遇柳暗花明。